Prof. Dr. M. Teoman Yanmaz ‘Kanser artık çaresiz bir hastalık değil!’

İç Hastalıkları ve Tıbbi Onkoloji Uzmanı, Kemoterapi Derneği Başkanı Prof Dr M. Teoman Yanmaz ‘Çok büyük çoğunlukla artık çaresiz bir hastalık değildir. Yeter ki teşhisi mümkün olan en erken durumda koyup onkologun önerisi doğrultusunda test ve tedavilerini uygun şekilde yaptıralım’ dedi

İç Hastalıkları ve Tıbbi Onkoloji Uzmanı, Kemoterapi Derneği Başkanı Prof Dr M. Teoman Yanmaz ile toplumun merak ettiği kritik soruları sorduk.

Kanser tedavisinde artık 'her hastaya aynı kemoterapi' dönemi geride kalıyor ve yerini 'kişiselleştirilmiş tedavi' yaklaşımlarına bırakıyor. Akıllı ilaçlar ve hedefe yönelik tedaviler, kanser hücrelerini yok ederken sağlıklı dokuları nasıl koruyor? Bu yöntemler her kanser türü ve her hasta için uygun mudur?

Akıllı ilaçlar ya da diğer adıyla hedefe yönelik tedaviler aslında birbirinden farklı birçok grup ilacı tanımlayan bir ifade.

Bunlardan bazıları tümör hücre yüzeyindeki bir protein reseptörüne bağlanan antikor yapısındaki ilaçlar. Bu antikor yapısındaki ilaçlar tek başına ya da bazı başka kemoterapi ya da akıllı ilaçlarla uygulanabiliyor. Genel olarak bu ilaçların yan etkileri klasik tedavilere göre daha az olurken tümöre etkisi de daha fazla oluyor.

Bir başka grup da o tümörde bulunan belirli bir mutasyona yönelik geliştirilmiş tirozin kinaz inhibitörü yapısındaki ilaçlar. Bunlara küçük moleküller de deniyor. Bu ilaçların da genel olarak o mutasyonun olduğu tümör hücrelerini hedeflediğinden hem yan etkisi daha az oluyor, hem etkileri daha fazla oluyor.

Ama bu ilaçlar her hasta için uygun değil tabi. O nedenle bazı patolojik ve genetik testler yaparak uygun hastaları ortaya çıkarmaya çalışıyoruz. 

Son yıllarda onkoloji dünyasının en büyük devrimlerinden biri de immünoterapi oldu. Kemoterapiden farklı olarak, vücudun kendi bağışıklık sistemini kanserle savaşması için eğiten bu tedavi yöntemi, özellikle hangi kanser türlerinde sağkalım oranlarını ve yaşam kalitesini kökten değiştirdi? 

Aslında biz yıllardır kanser hastalarında önemli problemlerden birinin bağışıklık sisteminin etkinliğinin azalması olduğunu biliyorduk. İmmünoterapi bu nedenle uzun yıllardır kanser tedavisinde denenen ancak bir türlü etkin yöntemlerin bulunamadığı bir alandı. Son 10-15 yıl içinde çok önemli teknolojik gelişmelerle burada çok etkili tedaviler çıktı. CTLA4 ve PD1-PDL1 aksları üzerinden kanser hücrelerinin kullandığı 2 ayrı bağışıklık sistemi fren mekanizması tespit edildi. Bu fren mekanizmalarını etkisizleştiren monoklonal antikor yapısındaki ilaçlar vücudun tümör hücrelerine karşı saldırı sistemini aktive hale getiriyor. Bu ilaçların etkinliği ilk önce çok saldırgan bir cilt tümörü olan Malign Melanomda gösterildi. Ardından başta akciğer kanserleri olmak üzere böbrek kanserleri, mide, kolon, özefagus, karaciğer, safra yolları, endometrium, serviks, bazı meme kanserleri, mesane kanserleri gibi onlarca tümörde etkili oldukları gösterildi.

Bu ilaçlar bazen son evredeki hastalarda bile hastalığı tamamen ortadan kaldırabiliyorlar, tamamen ortadan kaldırmadıkları durumlarda bile hastanın yaşam süresini aylar ya da yıllarca uzatabiliyorlar. Yan etkileri diğer onkolojik tedavilere göre oldukça az ve çoğunlukla ciddi bir sorun olmadan üstesinden gelinebiliyor, bu da hastanın yaşam kalitesini de düzeltiyor.

Tabi herşey toz pembe değil. Her hasta bu tedaviden fayda görmeyebiliyor. Yine kanser tipine göre birçok kanserde öncesinde bazı patolojik ve genetik testler yapıyoruz ve bu sonuçlarla fayda görecek hastayı bulmaya çalışıyoruz. 

Kanser tanısı alan hastalar ve yakınları, çaresizlik hissiyle internetteki veya çevrelerindeki 'bitkisel kür', 'alternatif tedavi' gibi bilim dışı iddialara çok çabuk yönelebiliyor. Bu tür kulaktan dolma yöntemlerin, medikal tedavinin (kemoterapi/akıllı ilaç) etkinliğini bozma veya karaciğer/böbrek yetmezliğine yol açma riskleri nelerdir? Hastalara bu konudaki kırmızı çizginiz nedir?

Hemen her hasta ya da bazen hasta yakını en azından bizim ülkemizde bu tür tedavilere başvuruyor ya da merak ediyor. Benim hastalara ve yakınlarına en temel önerim bu tür bir şey almadan önce mutlaka onkoloji doktorlarına danışmaları. Onkoloji doktorları bitkisel ürünlerin çoğu hakkında genel olarak fikir sahibidir ve verdikleri tedaviyle nasıl bir ilişkiye gireceklerini öngörebilirler. Bu önemli, çünkü biz bu ürünlerin yan etkisinden ve bizim tedaviyi etkisizleştirmesinden korkarız. Bahsettiğiniz gibi bazen ölümcül olabilen karaciğer toksisiteleri ya da başka bazı organ yetersizlikleri görülebilir. Ya da çok etkili olmasını beklediğiniz bir ilacın etkisini azaltıp hastalığın ilerlemesine neden olabilirler. 

Kanserle mücadelede en güçlü silahımızın hâlâ 'erken teşhis' olduğunu biliyoruz. Son dönemde adı sıkça duyulan 'likit biyopsi' (kandan kanser hücresi/DNA'sı tarama) teknolojisi şu an hangi aşamada? Gelecekte sadece bir damla kanla kanseri henüz oluşmadan yakalamak mümkün olacak mı?

Erken teşhis bir çok kanser için hayati önemde. Birçok kanser erken tespit edildiğinde hayati riski ortadan kalkar. Bunun için şimdiye kadar biz mamografi, kolonoskopi, smear ya da hpv testleri gibi tarama yöntemlerini kullanırdık. Son zamanlarda bahsettiğiniz şekilde kandan genetik ya da epigenetik yöntemle bazı kanserleri erken teşhis etmeye başladık. Mesela kolon kanserinde metilasyon testleriyle kanser tanısını koyabiliyoruz. Likit biyopsi de bu yöntemlerden biri. Aslında likit biyopsiyi şu anda hastalığın genetik özelliklerini belirlemek ya da tedavi sonrası yanıt düzeyini belirlemek için yaygın kullanıyoruz. Erken tanıda da bu yöntemin böyle bir potansiyeli var. Bu yöntemlerin birçoğu test aşamasında ama bazıları da FDA onaylı ve ülkemizde de mevcut. Önümüzdeki yıllarda tarama yöntemleri değişecek ve daha basit hale gelecek gibi görünüyor. 

Onkoloji sadece fiziksel bir tedavi süreci değil, aynı zamanda çok ciddi bir psikolojik yönetim gerektiriyor. Bir hastaya kanser tanısını koyduğunuz o ilk andan itibaren, tedaviye uyumunu artırmak ve kaygısını yönetmek adına nasıl bir iletişim dili kuruyorsunuz? Aile yakınlarına bu süreçte düşen en kritik görev nedir?

Hastalığın ismi çoğu zaman haketmediği şekilde ölüm ve yaşam süresiyle anıldığı için teşhis sonrası kaygı fazla oluyor. Tabi burada hastanın tedavi eden doktorla ilişkisi de önemli. Güvene dayalı bir ilişki her zaman kaygıyı yönetmede faydalı. Bizim toplumumuzdaki aile yapısı hastanın sosyal desteği açısından çok değerli. Bunun dışında arkadaş çevresinin desteği de önemli. Bu tür kaygıyı yönetmede hasta gruplarının da önemi yüksek. Nihayetinde bu hastalığı yaşayan insanlar birbirlerini ve kaygılarını daha iyi anlıyorlar ve birbirlerine daha iyi destek oluyorlar. Uzman psikolojik desteği de bazı hastalar için önemli olabiliyor. Bu konularda özellikle çalışan psikolog ve psikiyatristler ve gönüllü gruplar var. Her hastanın nasıl bir desteğe ihtiyacı olduğunu en iyi onu dinleyen takip ve tedavi eden doktor bilebilir. 

Çevremizde 'herkes kanser oluyor' gibi genel bir algı ve korku var. Kanser vakalarındaki bu görünür artışın ne kadarı modern yaşam tarzı (paketli gıdalar, hava kirliliği, stres), ne kadarı genetik yatkınlıkla ilgili? Kimler mutlaka genetik onkoloji taramalarından geçmeli?

Herkes kanser oluyor algısının bir nedeni geçmişe göre nispeten kanser tanısının ülkemizde çok konmasıysa bir nedeni de aslında tedavi yöntemlerinin gelişmesi. Nasıl diye merak ettiğinizi görüyorum şöyle ki; bundan 30 yıl önce birçok ileri evre kanserde ortalama yaşam süresi aylar ile ölçülürdü, erken evrede yakalanan çok sayıda kanser hastası da birkaç yıl içinde nüks eder ve ileri evre hastası olurdu. Tedavi yöntemleri geliştikçe kanser teşhisiyle yaşayan hasta sayısı öngörülemez şekilde arttı. Buna prevalans diyoruz. Yani yıllık kanser teşhisi sayısı 20 yıl önceye göre %40-50 arttı diyelim (ki bunların çoğu teşhis teknolojilerinin gelişmesine bağlı), kanser teşhisiyle yaşayan hasta sayısı tahminen 3-4 kat arttı. Bu nedenle herkesin geniş ailesinde ya da arkadaş çevresinde bir ya da daha fazla kanser teşhisli insan var. Bunların çoğu sağlıklı, hastalığı atlatmış kişiler. Bazıları ilaç kullanıyor, bazıları ise sadece belirli aralıklara kontrol ediliyorlar.

Peki kanser sayısı gerçekten artıyor mu? ABD’de kanser sayısı son 15-20 yıl içinde düzenli olarak düşüyor. Avrupa’da da kanser sayıları son yıllarda azalma eğiliminde. Türkiye’de henüz bunu görmedik. Belki sigara yasakları ve diğer önlemlerle bir süre sonra bu eğilimi göreceğiz.

Sorunuzun can alıcı kısmına gelelim. Modern yaşam tarzı yani paketli gıdalar, hava kirliliği ve stres ne kadar etkili? Bunların etkisi olduğunu biliyoruz, çünkü tüm dünyada kentlerde kanser teşhisi kırsala göre daha fazla. Ama hangileri daha ön planda bunu tam bilemiyoruz.

Genetik yatkınlık  meselesi ise çok yanlış anlaşılıyor. Çünkü bir çok hasta ‘benim ailemde hiç kanser yok o nedenle bende de olacağını beklemezdim’ diyor. Bu aslında geç teşhise de neden oluyor. Biz biliyoruz ki kanser hastalarının neredeyse %80-90’ında ailede belirgin bir yatkınlık olmaz. O nedenle herkesin tarama programlarına girmesi gerekir. Zaten ülke çapında yapılan tarama programları ortalama riskli kişiler içindir. Ailesinde bilinen bir genetik bozukluğu saptanmış kişilerin durumu her zaman farklı ele alınır. O ailedeki genetik bozukluğa göre genetik danışmanlık eşliğinde kontrolleri yapılır. Bu ailelerdeki tüm bireyler risk durumuna göre genetik testlerden ve aynı genetik bozukluk varsa genetik danışma eşliğinde tarama, takip ve tedavi programlarından geçmelidir.

Şu anda kanser tanısı alan bir hastada hemen bu genetik özelliklere bakıyoruz ve riskli bir durum olduğunda tüm ailenin bu testleri yaptırmasını öneriyoruz. 

Son olarak eklemek istediğiniz veya okuyucularımıza aktarmak istediğiniz bir şey var mı?

Ben özellikle insanların kanser lafından artık çekinmemeleri gerektiğini belirtmek istiyorum. Kanser de bir çok başka durum gibi sadece bir hastalıktır. Çok büyük çoğunlukla artık çaresiz bir hastalık değildir. Yeter ki teşhisi mümkün olan en erken durumda koyup onkologun önerisi doğrultusunda test ve tedavilerini uygun şekilde yaptıralım.

Bütün hastalarımıza ve yakınlarına acil şifalar diliyorum. 

Prof Dr M. Teoman Yanmaz

İç Hastalıkları ve Tıbbi Onkoloji Uzmanı

Kemoterapi Derneği Başkanı